中电国际甘肃酒泉风电8.10人身死亡事故调查报告书

一、事故简称：中电国际甘肃酒泉风电瓜州北大桥项目8.10人身死亡事故

二、事故起止时间：2016年08月10日11时38分至2016年08月10日14时53分

三、事故发生地点：甘肃省酒泉市瓜州县甘肃中电酒泉风力发电有限公司瓜州北大桥项目110kV升压站10kV开关室128开关处。

四、事故现场紧急救护情况:现场开展心肺复苏急救，并拨打120急救电话，送往瓜州县人民医院抢救。

五、事故归属：甘肃中电酒泉风力发电有限公司

六、事故等级(事故性质)：一般事故

七、事故类别：触电

八、本次事故伤亡情况：死亡1人，重伤0人，轻伤0人

九、事故发生时不安全状态：128开关柜下侧静触头带电，开关柜未做安全措施。

十、事故发生时不安全行为：工作监护人吴X在知晓128开关柜下触头带电的情况下，对128开关柜进行卫生清扫工作，接触到128开关柜下触头C相导致触电。

十一、触电类别：高压触电

十二、事故前工况：

2016年8月9日上午，根据项目安排开出三张第一种工作票，分别是GZP-J11-201608-0039对2#主变高压侧断路器、电流互感器及10kV乙母所属开关、互感器进行定检预试,工作票开始时间8月9日12时40分，计划完成时间8月12日12时40分，检修范围见下图;

GZP-J21-201608-00093#主变本体及高低压侧断路器、互感器,瓜中Ⅱ回线所属断路器、互感器、母线避雷器、PT及10kV丙母所属开关、互感器进行预防性试验;工作票开始时间8月9日09时03分，计划完成时间8月11日18时03分，检修范围见下图：

GZP-J11-201608-00382#主变大修;工作票开始时间8月9日09时09分，计划完成时间8月15日23时50分，检修范围见下图。

GZP-J21-201608-0009第一种工作票工作于2016年8月9日21时10分办理终结，22时50分丙母所属设备全部恢复送电，此时丙母132开关已经送电，乙母128开关柜内下静触头带电。

十三、事故(事件)经过及应急救援情况：

8月10日继续执行GZP-J11-201608-0039、GZP-J11-201608-0038工作票中未完工作。开工前监护人吴X对10kV开关室外包试验人员进行安全技术交底，并说明128开关柜下触头带电，要求只能对开关进行试验。

11时30分，一班班长侯XX来到10kV开关室参与监护，11时38分当试验人员对127、128开关进行升压时，陈文大(4名试验人员负责人)听到放电声，发现有人员触电，立即通知控制室值班人员，同时侯XX也安排紧急停电。电气专责王X迅速断开3#主变低压侧103开关。随后中控室值班员伊海龙立即拨打120急救。

当侯XX返回开关室时，看到吴X已平躺在128开关柜前的地面上，立即对其进行心肺复苏急救，并迅速安排车辆送往医院。途中陪同人员谢江超、伊海龙持续对其进行心肺复苏。中途与赶来的救护车相遇，将其转移到救护车上。11时59分到达瓜州县人民医院急救室，14时53分抢救无效死亡。(事故现场、触电位置见下图)

十四、事故报告情况：

8月10日11时40分左右，副总经理徐XX接到现场发生人员触电情况汇报后，指示立即进行心肺复苏，并安排车辆送往医院，

同时立即汇报公司总经理许XX。公司立即启动人身伤亡事故应急预案程序。同时电话向中电新能源生产部、安环部、主要领导及瓜州县安监局、能源局、政府办汇报。公司立即组织领导会议成立了对外协调组、善后处理组、生产保障及事故调查组分别开展工作。

当日22时中电新能源副总经理蒋XX、HSE(安健环)部经理宗XX到达现场在勘察现场、听取汇报后，对事故调查及后续工作进行了安排。11日上午中电国际、集团公司领导到现场开展事故调查。

十五、事故原因分析：

(一)直接原因：

1、监护人吴X超出职责范围到128开关柜清扫灰尘，此工作在外包单位合同范围内。

2、128开关柜下触头带电未采取有效安全隔离措施。

(二)间接原因：

1、现场安全措施不全，未对128开关柜采取上锁、悬挂警示牌、装设遮拦等安全措施。

2、设备的带电状态发生变化后，没有重新办理工作票，重新布置安全措施。

十六、暴露出的问题：

(一)两票制度执行不严格：非工作负责人代行工作负责人职责，工作负责任人、签发人、许可人履职不到位、执行混乱。

(二)现场人员安全意识不强，管理缺位。

(三)存在工作负责人、工作许可人未同时到现场确认安全措施的现象。

(四)128开关安全措施不全，没有悬挂“止步，高压危险”警示牌，没有装设遮拦，没有对开关柜门进行上锁。

(五)现场工作计划安排组织不严密，缺乏逻辑性。工作任务划分不合理，没有充分考虑现场实际工作情况。造成实施时人员错位和措施执行不到位。

(六)集团下发的上海电力9.19事故通报学习不深入，没有结合现场实际制定防范措施。

十七、对事故的责任分析和对责任人的处理意见：

(一)事故责任分析

吴X超职责范围工作，清扫128开关柜灰尘触电，对事故发生负主要责任。

(二)相关责任人处理

依据地方政府事故调查报告书责任认定，严格按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》相关责任人进行处理。

十八、预防事故重复发生的措施：

(一)进一步查事故原因，严肃责任追究。严格按照“四不放过”的原则，认真组织开展内部事故调查，查清事故根源，严肃追究相关人员的责任，将本次事故的经过、暴露的问题、纠正的措施，制订整改计划、彻底实施整改。

(二)加强两票制度的学习、培训，严格执行两票制度，严格落实工作票签发人、工作负责人、工作许可人的安全职责定期和不定期对两票进行检查。并加大两票执行的考核力度。

(三)开展公司管理标准、技术标准、工作标准以及集团公司系列讲话，事故通报等的学习，举一反三，查找不足。厘清各岗位安全生产管理责任，加强监督、检查力度，强化制度有效执行力，确保安全生产责任在各个岗位得以有效落实。

(四)由公司主要领导牵头组织开展针对公司各项目的安全大检查和大整顿，重点排查治理两票管理、安全管理混乱、安全责任不落实、“三违”现象突出等问题。对安全职责履职不到位的进行严肃处理，对查出的设备隐患制定措施，限期整改。

(五)强化对安全生产重大事项的的安全和风险管控。对重大操作、重大检修、重大施工等严格审核方案及两票。重大事项过程中领导必须到场监督检查。

(六)加强生产技术培训，提高员工技术能力和对现场设备的掌握程度。

(七)对两条改造风机馈线及相关设备制定严格的操作、检修安全措施。

注：本报告书为初步报告书，来源于网友投稿，内容做了删减。